Bordereau de versement de l’impôt synthétique (Hetra Tambatra)

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

DIRECTION REGIONALE DES IMPOTS

CENTRE FISCAL DE

REPOBLIKAN' I MADAGASIKARA

Fitiavana - Tanindrazana - Fandrosoana

BORDEREAU DE VERSEMENT
DE L'IMPOT SYNTHETIQUE
(HETRA TAMBATRA)

Année (Taona) :

RENSEIGNEMENTS SUR LE CONTRIBUABLE (Filazalazana momba ny mpandoa hetra)

Nom du redevable (Anaran’ ny mpandoa hetra) :

Nom commercial (Anaran’ ny isena) :

N° CIN (Karapanondrom-pirenena laharana letra) :

NIF (Laharam-pamentarana ara-ketra) :

N° Stat (Laharana statistika) :

Adresse (Adiresy) :

Lieu d'exploitation (Toerana Iasana) :

1°:

2°:

3°:

DECLARATION DE CHIFFRE D'AFFAIRES OU DE REVENUS ACQUIS EN
(Filazana ny vola niditra tamin' ny taona)

	Nombre de jours ouvrés (isan' ny andro iasana)		Chiffre d'affaires (en Ariary) (Vola miditra)
Activités exercées (Asa atao)	mensuel (isam-bolana)	annuel (ao anatin' ny taona)	journalier (isan' andro)	annuel (ao anatin' ny taona)
1°)
2°)
3°)

Fait àle(Nalao teto)(ny)

Signature de déclarant
(Sonian' ny mpanao filazana)

CADRE RESERVE À L'ADMINISTRATION
(Natokana ho an' ny sampandraharahan' ny hetra)

LIQUIDATION DE L'IMPOT (Fikajiana ny taona)

RUBRIQUES	Montant (an Ariary)	Cachet, signature, nom et grade de l'agent taxateur
Impôt dû (Principal) (A)
Complément (B)
Acompte provisionnel 1 (C)
Acompte provisionnel 2 (C)
Total à payer (Fitambarany) (E) = (B) + (C) + (D)

RECOUVREMENT (Famorian-ketra)

Date	Net à payer	Pénalité / Amendes	Montant payé	Reste à recouvrer	N° quittance	Mode de règlement
						EspèceChèque n° Banque Autres à préciser

Cachet, signature, nom et grade du Receveur des Impôts
(Sonian' ny mpandray vola)

N.B : Cet imprimé ne vaut pas quittance.

Fanamarihana : Tsy mahasolo rosia ity taratasy ity.

En-tête

Centre fiscal de

Année(Taona)

Renseignements sur le contribuable

Nom du redevable *(Anaran’ ny mpandoa hetra)

Nom commercial(Anaran’ ny isena)

N° CIN(Karapanondrom-pirenena laharana letra)

NIF *(Laharam-pamentarana ara-ketra)

N° Stat(Laharana statistika)

Adresse(Adiresy)

Lieu d’exploitation 1°(Toerana iasana)

Lieu d’exploitation 2°(Toerana iasana)

Lieu d’exploitation 3°(Toerana iasana)

Déclaration de chiffre d’affaires / revenus

Revenus acquis en

Activité 1(Asa atao)

Jours mensuels(isam-bolana)

Jours annuels(ao anatin’ ny taona)

CA journalier(isan’ andro)

CA annuel(ao anatin’ ny taona)

Activité 2(Asa atao)

Jours mensuels(isam-bolana)

Jours annuels(ao anatin’ ny taona)

CA journalier(isan’ andro)

CA annuel(ao anatin’ ny taona)

Activité 3(Asa atao)

Jours mensuels(isam-bolana)

Jours annuels(ao anatin’ ny taona)

CA journalier(isan’ andro)

CA annuel(ao anatin’ ny taona)

Fait à(Nalao teto)

le(ny)

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