Demande d'immatriculation d'employeur de gens de maison — CNaPS

CAISSE NATIONALEDEPREVOYANCE SOCIALE✉ BP 233101 - ANTANANARIVODEMANDE D’IMMATRICULATIOND’EMPLOYEUR DE GENS DE MAISON

PARTIE RESERVEE A LA CNaPSCode activité :Mle Employeur

Dénomination Officielle sur Registre du Commerce

Ecrire en LETTRES CAPITALES(1)Nom, Prénoms ou Raison Sociale:(A)Adresse de correspondance: LOT N° (B)RUE (C)QUARTIER (D)DISTRICT (E)N° Téléphone : (E)E-mail :Profession : (F)Adresse du lieu d’exercice de la ProfessionDate et lieu de naissance :Adresse du domicile :Adresse exacte du lieu d’exploitation (G)Date exacte depuis laquelle est embauché le 1^er personnel salarié

(H)

EFFECTIFS ACTUELS
Nom des salariés(1)	N° Carte d’identité(2)	N° Travailleur à la CNaPS (3)	Date d’embauche (4)	Temps moyen de travail par mois (5)

A(I), leCertifié exact - Signature

(1) Pour les femmes mariées ou veuves : nom de la jeune fille(2) Tout changement de responsable doit faire l’objet d’une information à la CNaPSCONCERNANT LES PRESTATIONS FAMILIALES

VIREMENT BANCAIREOMD

}(4)

(4) Rayer les mentions inutiles

Dénomination officielle

Nom, Prénoms ou Raison Sociale (A)

Adresse de correspondance — LOT N° (B)

Rue (C)

Quartier (D)

District (E)

N° Téléphone (E)

E-mail

Employeur

Profession (F)

Adresse du lieu d'exercice de la Profession

Date et lieu de naissance

Adresse du domicile

Adresse exacte du lieu d'exploitation (G)

Date exacte depuis laquelle est embauché le 1er personnel salarié (H)

Salariés

Salarié 1 — Nom des salariés(1)

Salarié 1 — N° Carte d’identité(2)

Salarié 1 — N° Travailleur à la CNaPS (3)

Salarié 1 — Date d’embauche (4)

Salarié 1 — Temps moyen de travail par mois (5)

Salarié 2 — Nom des salariés(1)

Salarié 2 — N° Carte d’identité(2)

Salarié 2 — N° Travailleur à la CNaPS (3)

Salarié 2 — Date d’embauche (4)

Salarié 2 — Temps moyen de travail par mois (5)

Salarié 3 — Nom des salariés(1)

Salarié 3 — N° Carte d’identité(2)

Salarié 3 — N° Travailleur à la CNaPS (3)

Salarié 3 — Date d’embauche (4)

Salarié 3 — Temps moyen de travail par mois (5)

Salarié 4 — Nom des salariés(1)

Salarié 4 — N° Carte d’identité(2)

Salarié 4 — N° Travailleur à la CNaPS (3)

Salarié 4 — Date d’embauche (4)

Salarié 4 — Temps moyen de travail par mois (5)

Salarié 5 — Nom des salariés(1)

Salarié 5 — N° Carte d’identité(2)

Salarié 5 — N° Travailleur à la CNaPS (3)

Salarié 5 — Date d’embauche (4)

Salarié 5 — Temps moyen de travail par mois (5)

Certification

A (I)

le

Prestations familiales (page 2)

Prestations familiales — VIREMENT BANCAIRE

Prestations familiales — OMD

Réservé à la CNaPS

Code activité (réservé CNaPS)

Matricule employeur (réservé CNaPS)

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