Demande d'immatriculation employeur — CNaPS (DIMM)

CAISSE NATIONALE
DE
PREVOYANCE SOCIALE

✉ BP 233

101 - ANTANANARIVO

DEMANDE D’IMMATRICULATION(DIMM)

(A remplir par chaque établissement)

PARTIE RESERVEE A LA CNaPS

Code activité :

Mle Employeur

Dénomination Officielle sur Registre du Commerce

Ecrire en LETTRES CAPITALES

(1)Nom, Prénoms ou Raison Sociale:(A)Adresse de correspondance: LOT N° (B)RUE (C)QUARTIER (D)DISTRICT (E)

N° Téléphone : (E)E-mail :

Dénomination de l’établissement : (F)

Adresse exacte du lieu d’exploitation (G)

Date exacte depuis laquelle est embauché le 1^er personnel salarié(H)

NATURE PRECISE DES ACTIVITES

Activité principale : (I)

Activités secondaires (J)

EFFECTIFS ACTUELS
HOMMES(1)	FEMMES (2)	APPRENTIS (3)	TOTAUX (4)

Propriété individuelleGérance libreServices Publics(Association ou Société) Nature

Rayer les mentions inutiles

Inscription sur Registre du Commerce n° : (K)ADepuis le

Responsable (Nom, Prénoms) (3) : (L)Fonction :

Date et lieu de naissance (M) :

Fils ou Fille de (O) :et de

Date de création, de reprise ou d’acquisition de l’établissement (P) :

Eventuellement, nom et adresse du prédécesseur :

A, le

Certifié exact

Signature et cachet

1. (1)Pour les femmes mariées ou veuves : nom de la jeune fille
2. (2)Tout changement de responsable doit faire l’objet d’une information à la CNaPS

CONCERNANT LES PRESTATIONS FAMILIALES

VIREMENT BANCAIREOMD

}(4)

(4) Rayer les mentions inutiles

Dénomination officielle

Nom, Prénoms ou Raison Sociale (A)

Adresse de correspondance — LOT N° (B)

Rue (C)

Quartier (D)

District (E)

N° Téléphone (E)

E-mail

Établissement

Dénomination de l'établissement (F)

Adresse exacte du lieu d'exploitation (G)

Date exacte depuis laquelle est embauché le 1er personnel salarié (H)

Activités et effectifs

Activité principale (I)

Activités secondaires (J)

(Association ou Société) Nature

Effectif principale — HOMMES(1)

Effectif principale — FEMMES (2)

Effectif principale — APPRENTIS (3)

Effectif principale — TOTAUX (4)

Effectif secondaires — HOMMES(1)

Effectif secondaires — FEMMES (2)

Effectif secondaires — APPRENTIS (3)

Effectif secondaires — TOTAUX (4)

Régime

Propriété individuelle

Gérance libre

Services Publics

(Association ou Société) Nature

Responsable et certification

Inscription sur Registre du Commerce n° (K)

Registre du Commerce — à

Registre du Commerce — depuis le

Responsable (Nom, Prénoms) (L)

Fonction

Date et lieu de naissance (M)

Fils ou Fille de (O)

et de

Date de création, de reprise ou d'acquisition de l'établissement (P)

Eventuellement, nom et adresse du prédécesseur

Certifié exact à

Certifié exact le

Prestations familiales (page 2)

Prestations familiales — VIREMENT BANCAIRE

Prestations familiales — OMD

Réservé à la CNaPS

Code activité (réservé CNaPS)

Matricule employeur (réservé CNaPS)

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